Formulir Relawan Pengajar

Nama * :
Alamat Domisili * :
Email * :
No. HP * :
Agama * :
Jenis Kelamin * :
Tempat Lahir * :
Tanggal Lahir * :
No. Telepon Rumah :
Pendidikan Terakhir * :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi * :
Kota Sekolah / Perguruan Tinggi * :
Jurusan * :
Tahun Lulus * :
Akun Facebook :
Akun IG :
Akun Twitter :
Foto :
max. size 500kb.



Nama tempat bekerja saat ini *


Alamat instansi bekerja saat ini *


Jabatan / posisi


Bidang pekerjaan


Bidang Pekerjaan lain yang Anda tekuni



Nama organisasi yang diikuti saat ini


Jabatan dalam organisasi


Aktivitas organisasi


Nama organisasi lain


Jabatan dalam organisasi



Prestasi yang pernah dicapai ( akademis dan / atau nonakademis )


Mengapa Anda ingin bergabung dengan Kelas Inspirasi? *


Deskripsikan peran kegiatan ( profesi dan / atau nonprofesi ) yang pernah anda ikuti yang berdampak pada masyarakat? *


Bagaimana metode mengajar yang akan anda terapkan di kelas? *




Apabila terpilih, apakah Anda bersedia mengambil cuti pada hari pelaksanaan? *

Ya      Tidak

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan briefing pengajar? *

Ya      Tidak

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan refleksi di Hari Inspirasi? *

Ya      Tidak

Apakah Anda pernah mengikuti Kelas Inspirasi sebelumnya? *

Ya      Tidak



Saya bersedia menginspirasi di sekolah manapun yang ditentukan oleh panitia Kelas Inspirasi Lumajang.


Data yang saya masukkan diatas adalah data yang benar dan dapat saya pertanggung jawabkan.