Formulir Relawan Pengajar

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia mengambil cuti pada hari pelaksanaan? *

Ya      Tidak

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan briefing pengajar dan dokumentator? *

Ya      Tidak

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan refleksi pengajar dan dokumentator? *

Ya      Tidak

Apakah Anda pernah mengikuti Kelas Inspirasi sebelumnya? *

Ya      Tidak




Nama * :
Alamat * :
Alamat Domisili * :
Jenis Kelamin * :
Agama * :
Pendidikan Terakhir * :
Nama Sekolah / Universitas * :
Jurusan * :
Kota Sekolah / Universitas * :
Tahun Lulus * :
Tempat Lahir * :
Tanggal Lahir * :
No. HP * :
Email * :
Akun Facebook :
Akun Twitter :
Akun IG :
Akun Google+ :
Foto :
max. size 500kb.



Nama tempat bekerja saat ini *


Alamat instansi bekerja saat ini *


Bidang pekerjaan


Jabatan / posisi


Lama bekerja di perusahaan saat ini *


Deskripsi pekerjaan


Nama tempat bekerja sebelumnya


Bidang tempat bekerja sebelumnya


Jabatan / posisi sebelumnya


Lama bekerja di perusahaan sebelumnya


Lama bekerja secara keseluruhan (di luar masa kuliah) *



Nama organisasi yang diikuti saat ini


Jabatan / posisi


Aktivitas organisasi


Nama organisasi lain


Jabatan / posisi



Prestasi yang pernah dicapai ( akademis dan / atau nonakademis )


Mengapa Anda ingin bergabung dengan Kelas Inspirasi? *


Ceritakan peran kegiatan ( profesi dan / atau nonprofesi ) yang pernah anda ikuti yang berdampak pada masyarakat? *


Ceritakan pengalaman paling mengesankan semasa Anda menjalai pendidikan *


Berikan pendapat Anda tentang pendidikan di Indonesia saat ini dan deskripsikan mimpi Anda tentang pendidikan di Indonesia *



Anda bersedia ditempatkan di sekolah manapun yang ditentukan oleh panitia Kelas Inspirasi Lumajang 4

Pastikan semua data yang Anda masukkan sudah sesuai. Jika tidak, maka formulir tidak akan bisa disubmit

* Wajib diisi


Data yang saya masukkan diatas adalah data yang benar dan dapat saya pertanggung jawabkan.