Formulir Relawan Dokumentator

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia mengambil cuti pada hari pelaksanaan? *

Ya      Tidak

Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan briefing pengajar dan dokumentator? *

Ya      Tidak

Jika tidak bisa hadir saat briefing, apa yang akan Anda lakukan? *



Apabila terpilih, apakah Anda bersedia ikut kegiatan refleksi pengajar dan dokumentator? *

Ya      Tidak

Jika mendadak tidak bisa hadir saat Hari Inspirasi, apa apresiasi Anda untuk keberlangsungan Kelas Inspirasi Lumajang? *



Apakah Anda pernah mengikuti Kelas Inspirasi sebelumnya? *

Ya      Tidak




Nama * :
Alamat * :
Alamat Domisili * :
Jenis Kelamin * :
Agama * :
Pendidikan Terakhir * :
Nama Sekolah / Universitas * :
Jurusan * :
Kota Sekolah / Universitas * :
Tahun Lulus * :
Tempat Lahir * :
Tanggal Lahir * :
No. HP * :
Email * :
Akun Facebook :
Akun Twitter :
Akun IG :
Akun Google+ :
Foto :
max. size 500kb.



Nama tempat bekerja saat ini?


Alamat instansi bekerja saat ini *


Bidang pekerjaan


Jabatan / posisi


Deskripsi pekerjaan


Mengapa Anda ingin bergabung dengan Kelas Inspirasi Lumajang?


Peralatan dokumentasi yang Anda miliki


Pernahkah anda terlibat dalam peliputan / pendokumentasian sebuah acara *

Ya      Tidak

Berikan link ( website / blog / instagran / dsb ) yang memuat hasil foto / video Anda


Anda bersedia ditempatkan di sekolah manapun yang ditentukan oleh panitia Kelas Inspirasi Lumajang 5

Pastikan semua data yang Anda masukkan sudah sesuai. Jika tidak, maka formulir tidak akan bisa disubmit

* Wajib diisi


Data yang saya masukkan diatas adalah data yang benar dan dapat saya pertanggung jawabkan.